| Apellidos:....................................................................................................................................... |
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| Nombres:........................................................................................................................................ |
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| Hijo/a de:...................................................................y de:............................................................. |
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| Nacido/a el día:...............del Mes de:..................................................del Año:................................ |
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| Nacionalidad:.................................................................................................................................. |
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| Domicilio (en el exterior) Calle:....................................... Nº:......................................................... |
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| Localidad:.............................................Provincia:...........................................C.P.:....................... |
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| Documento: LE-LC-DNI-CI-Pasaporte Nº:...................................................................................... |
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| Para ser presentado:....................................................................................................................... |
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| Fecha:............................................................................................................................................ |
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| Autorizo a tramitar el Certificado de Antecedentes a: |
Nombre y Apellido:...................................................................................
DNI:......................................................................................................... |
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